A 3ª Vara Cível de Joinville (SC) condenou uma operadora que recusou a cirurgia de urgência de um cliente com base na carência do plano de saúde. Pela sentença, a empresa terá de devolver os R$ 25 mil que o paciente pagou pelo procedimento e indenizá-lo em R$ 10 mil por danos morais. Trata-se de decisão de primeira instância, noticiada pelo Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) em 14 de outubro de 2026.
O caso: apendicite onze dias depois da contratação
O consumidor aderiu ao plano em julho de 2025. Onze dias depois, deu entrada no hospital com fortes dores na barriga. O diagnóstico apontou apendicite aguda com peritonite generalizada, e a equipe médica indicou operação imediata.
No entanto, a operadora negou a cobertura da internação e da cirurgia. De acordo com ela, o contrato previa 180 dias de carência para esses procedimentos. Sem a cobertura, restavam duas opções: pagar R$ 25 mil pela cirurgia ou ser transferido para a rede pública. Para pagar a cirurgia, ele usou o cartão de crédito de outra pessoa. O prontuário registrou o procedimento, uma laparotomia exploradora com ileocolectomia, como cirurgia de urgência.
Na Justiça, a operadora defendeu que a recusa era regular. Também argumentou que, enquanto corre a carência, o atendimento de emergência fica restrito às primeiras 12 horas.
O que o juiz decidiu
O magistrado, porém, lembrou que a lei fixa em 24 horas a carência máxima para casos de urgência e emergência. A regra está no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde. Uma vez que o paciente procurou o hospital onze dias depois de contratar, esse prazo já tinha passado.
Os próprios documentos do hospital mostravam a suspeita de apendicite e a indicação de cirurgia urgente. Para o juiz, restringir a cobertura às primeiras 12 horas esvaziaria a finalidade do contrato e deixaria o consumidor em desvantagem excessiva.
Além disso, o juiz reconheceu o dano moral. Segundo a sentença, o caso passou do simples descumprimento de contrato, porque o paciente teve de recorrer ao dinheiro de terceiros para ser operado.
A decisão segue a mesma linha da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considera abusiva a cláusula de carência em urgência ou emergência depois de passadas 24 horas da contratação.
O que muda na prática em disputas sobre carência do plano de saúde
A sentença trata de um caso individual, mas reúne pontos úteis para quem atende pacientes ou operadoras. Alguns cuidados:
- Conte o prazo desde a contratação. Passadas 24 horas, a carência não pode barrar o atendimento de urgência ou emergência. Confira a data de início do contrato, a do atendimento e o tipo de cobertura contratada.
- Garanta a prova médica. A lei define emergência como situação com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada em declaração do médico assistente (artigo 35-C). Peça essa declaração e o prontuário que classifica o caso.
- Registre a negativa. Oriente o cliente a pedir a recusa por escrito, com o motivo, e a anotar protocolos e nomes de setores contatados.
- Guarde a prova do pagamento. Comprovantes, inclusive de cartão de terceiro, sustentam o reembolso e ajudam a mostrar o abalo sofrido.
- Revise cláusulas, se o cliente for a operadora. Afinal, o juiz viu na limitação a 12 horas uma fonte de desvantagem excessiva. Vale reavaliar contratos e roteiros de atendimento.
Orientações de atendimento e sigilo para casos com informações médicas estão no texto sobre clientes na advocacia de saúde.
Discussões sobre carência do plano de saúde costumam começar com urgência e documentos espalhados entre hospital, operadora e família. Por isso, convém montar uma linha do tempo com a data da contratação, a do atendimento e a da negativa, e guardar por escrito as orientações passadas ao cliente sobre provas e prazos.
Fonte: Plano de saúde deve devolver valor pago por cirurgia de urgência e indenizar paciente, publicada pelo TJSC em 14/10/2026.
